건설부분 노임단가
  제조부분 노임단가
  농촌일용임금
  자동차보험 상해등급
    및 보험금액
  자동차보험 약관상
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  보험 안 들었으나 자동차손해배상보장사업에 의하여 보상받은 경우
가해 자동차가 보험에 전혀 들지 않았으나(책임보험도 들지 않음) 이러한 경우에 보상받을 수 있는 자동차손해배상보장법상의 자동차손해배상보장사업에 의한 동부화재에서 책임보험으로 보상받는 한편, 또한 별도로 피해자와 합의하는 경우에 사용하는 양식입니다.

이 경우 역시 합의서 양식 1의 경우와 마찬가지로 자기차의 보험에서 보상을 받는 경우는 별도 양식을 사용하여야 합니다. 즉 자기 자동차의 자동차보험 중 무보험차에 의한 상해 종목에 의해 보상 받는 경우(양식 5 사용)와 자동차상해 종목에 의해 보상받는 경우(양식 6 사용)에는 이 양식을 사용하면 불이익을 받을 수 있습니다.