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본인부담상한액 초과금 보험사 환수 계산식 문의 |
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올린이 : 생율 ( 2025.06.23 23:51 ; From : 211.241.127.115 )
조회 : 128 회
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안녕하세요.
보험사에서 환수 가능한 본인부담상한액 초과금액 계산에 대해 질문드립니다. 검색하다보니 본인부담상한금액에 대해서 답변을 참 잘해주셔서 질문 드려요..^^
현재 23년도 본인부담상한금액 초과금 환수금액에 대해 보험사와 갈등중에 있습니다. 저와 보험회사의 초과금에 대한 계산이 다릅니다. 실제 계산했을 때, 금액 자체는 많이 차이가 나지 않으나(약 1만원정도) 보험회사의 계산식 자체에 문제가 있다고 판단되어 질문드립니다.
ㅇ본인
보험사로부터 실제 지급받은 일부본인부담금 총액-87만원(본인부담상한액)=환수금액
(실제 지급받은 일부본인부담급여금액으로 상한금액 계산. 그 이상의 금액 환수)
ㅇ보험사
- 0~108만원(본인부담상한금액): 소비자에게 지급한 금액 고려X 청구한 일부본인부담금액 대상.
- 108만원~: 108만원을 초과하는 본인 일부부담금액 중 실제로 보험회사가 지급한 금액
(본인부담상한금액까지는 청구한 일부본인부담금액으로 계산(지급한 금액과 관계X). 이후 금액에 대해서만 실제 지급한 금액으로 계산)
*실제 본인부담 상한금액: 1분위 (87만원)
*보험회사가 계산한 본인부담상한금액: 2~3분위 (108만원)
*실제 저의 본인부담상한액은 1분위(87만원)이지만 회사의 방침상 2~3분위로 계산한다고 합니다. ~108만원까지 계산시 청구금액으로 계산하기에 공제금액에 대해 고려한 금액으로 추측됩니다.
이렇게 계산을 해주었기에 실제 지급한 일부본인부담금액에서 본인부담상한제 금액을 제외해야한다고 주장했습니다. 하지만 보험회사에서는 자기회사의 계산이 맞다고 주장하는데요.
ㅇ보험회사 주장
-> 본인부담상한대상 금액 계산시 각 회사에서 약관/법령상 공제하는 금액을 제외하는 것은 전혀 맞지 않다
-> 건보공단에서 본인부담상한액 초과금을 지급할 때도 연간 급여본인부담금 총액인 연도별 상한대상금액 총액을 기준으로 초과금을 환급해준다.
(이 부분이 바로 보험회사에서 전부 부담해야 하는 부분 아닌가요???;;; 내가 부담한 돈 = 보험회사가 부담해야할 돈)
담당자와는 더는 이야기가 되지 않아 이렇게 상담글을 올립니다.ㅠㅠ 혹시 아래 대법원 판례 계산식을 보내면 해결이 될까요.. 너무 긴 글 죄송합니다.
*네이버에서 손해사정사님의 글과 함께 여러 글을 찾아봤으며 2023년 9월 11일의 답변을 보고 질문 드립니다.
"보험회사로부터
실비보험금 2022년 발생분(지급분 아님)
지급내역서를 달라고 하세요.
단, 다음과 같이 3가지로 나누어
지급내역서를 발급해달라고 해야 합니다.
1) 일부본인부담금
2) 전액본인부담금
3) 비급여(선택진료료, 선택진료료 외 포함)
그리고, 건강보험공단 홈페이지에 가서
질문자님의 건강보험료 납부 소득분위와
4) 소득분위에 따른 상한액을
확인해보세요.
1) 금액에서
4) 금액을 빼고 남은 금액이
2022년 상한액 초과금 납부금액이 됩니다.
(이 계산식에 관한 대법원 판례 있습니다)
따라서, 위 과정을 확인하여
반환액이 많은 경우
그 금액을 돌려달라고 하고
정당한 요청이 받아들여지지 않을 경우
관련 자료를 주시면
손해사정을 해드리겠습니다."
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