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re: sago114 사이트 게시글 있습니다. |
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올린이 : 사고114 ( 2025.06.24 08:21 ; From : 222.100.80.186 )
조회 : 116 회
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안녕하세요?
질문 관련 판례는 대법원 2023다283913이며
이곳 사이트 [공지사항]에
관련 게시글 및 판례 파일첨부되어 있습니다.
게시글과 판례를 충분히 읽어보는 것도 좋습니다.
네이버, 답변은 가져오지 않아도 괜찮습니다만...
이왕 질문을 주셨으니
몇가지만 얘기 드리겠습니다.
첫째, 본인부담상한 초과액 환급은
일부본인부담금에만 적용되고,
그 일부본인부담금 중에서도 선별급여, 2~3인 병실료, 추나요법치료 등
제외되는 치료비가 있으므로,
그 적용대상 치료비를 엄격하게 구분하여야 한다는 점
둘째, 건강보험공단의 환급금에 대해
실비 보상을 하지 않는다는 약관 규정은
존재하는 경우와 존재하지 않는 경우 등 아주 여러가지인데
실비보험 약관에 관련 규정이 없더라도
실비보험의 보장내용, 보장범위 등에 의한 취지상
공단의 환급 의료비 중 실비보험 보상 대상 의료비에 대해서는
(이 말이 좀 어려울 수 있으므로, 곰곰히 생각해야 합니다)
그 보상을 하지 않는 것이 옳다는 것이며,
따라서, 공단 환급금을 고스란히 실비보험 보상에서 제외하거나
환급금을 초과하여 지급한 실비보험금이 있을 경우
환급금 자체를 반환받아야 하는 아니라
상한액까지는 실비보험금을 지급받아야 한다는 것입니다.
이는 실비보험 상품의 취지에도 부합하는 것이며
실비보험 지급 대상에서 제외되는 치료비 중 상당액이
공단 환급 대상에는 해당되는 부분이 있기 때문이기도 합니다.
즉, 본질적으로는 약관 규정을 고쳐야 하는 부분으로
통원시 공제금, 입원의료비의 200만원 이내 10% 등 비지급액 등이
공단 환급금에 포함되어 있어
환급금을 보상하지 않겠다는 것은
아주 잘못된 것입니다.
따라서, 대법원에서 판례를 통하여
상한액까지는 실비보험금을 지급해야 한다고 명시한 것입니다.
그런데도, 보험회사들이 약관 규정을 고칠 생각은 하지도 않고
잘못된 규정을 적용하려고만 하는
멍청한 짓을 하고 있을 뿐입니다.
그래서, 사인이 발생할 경우
가입자들이 바로잡으려 노력을 해야 하거나
보험회사 횡포에 마지못해 수긍하기도 합니다.
셋째, 실비보험은 보험금 지급금 산정에 관한 변수가
아주 아주 많습니다.
그럼에도 소비자측(독립손해사정사) 손해사정을 의뢰하는 경우는
거의 있지 아니합니다.
따라서, 약관규정이나 실무관행 등을 제대로 아는 사람이 없으며
사실상 보험회사 맘대로 보상이 이루어지는 면이 있습니다.
그래서 소비자가 어려움을 겪게 되는 부분 있습니다.
자신이 논리적으로 잘 싸워야 합니다.
상대방은 다른 각도(특히 올바른 방향)에서의 해석이나 적용 등을
전해 하지 못하며, 생각도 하지 않습니다.
회사의 올바르지 않은 지침만을 앵무새처럼 되풀이 할 수 있습니다.
(실비보험은 네이버 질문에서도 채택을 잘 하지 않는 경향이 높아
가급적 답변을 하지 않으려 마음 먹기도 합니다)
여하튼 잘 해결하시기 바랍니다.
사고114
> 안녕하세요.
> 보험사에서 환수 가능한 본인부담상한액 초과금액 계산에 대해 질문드립니다. 검색하다보니 본인부담상한금액에 대해서 답변을 참 잘해주셔서 질문 드려요..^^
>
> 현재 23년도 본인부담상한금액 초과금 환수금액에 대해 보험사와 갈등중에 있습니다. 저와 보험회사의 초과금에 대한 계산이 다릅니다. 실제 계산했을 때, 금액 자체는 많이 차이가 나지 않으나(약 1만원정도) 보험회사의 계산식 자체에 문제가 있다고 판단되어 질문드립니다.
>
> ㅇ본인
> 보험사로부터 실제 지급받은 일부본인부담금 총액-87만원(본인부담상한액)=환수금액
> (실제 지급받은 일부본인부담급여금액으로 상한금액 계산. 그 이상의 금액 환수)
>
> ㅇ보험사
> - 0~108만원(본인부담상한금액): 소비자에게 지급한 금액 고려X 청구한 일부본인부담금액 대상.
> - 108만원~: 108만원을 초과하는 본인 일부부담금액 중 실제로 보험회사가 지급한 금액
> (본인부담상한금액까지는 청구한 일부본인부담금액으로 계산(지급한 금액과 관계X). 이후 금액에 대해서만 실제 지급한 금액으로 계산)
> *실제 본인부담 상한금액: 1분위 (87만원)
> *보험회사가 계산한 본인부담상한금액: 2~3분위 (108만원)
> *실제 저의 본인부담상한액은 1분위(87만원)이지만 회사의 방침상 2~3분위로 계산한다고 합니다. ~108만원까지 계산시 청구금액으로 계산하기에 공제금액에 대해 고려한 금액으로 추측됩니다.
>
> 이렇게 계산을 해주었기에 실제 지급한 일부본인부담금액에서 본인부담상한제 금액을 제외해야한다고 주장했습니다. 하지만 보험회사에서는 자기회사의 계산이 맞다고 주장하는데요.
> ㅇ보험회사 주장
> -> 본인부담상한대상 금액 계산시 각 회사에서 약관/법령상 공제하는 금액을 제외하는 것은 전혀 맞지 않다
> -> 건보공단에서 본인부담상한액 초과금을 지급할 때도 연간 급여본인부담금 총액인 연도별 상한대상금액 총액을 기준으로 초과금을 환급해준다.
> (이 부분이 바로 보험회사에서 전부 부담해야 하는 부분 아닌가요???;;; 내가 부담한 돈 = 보험회사가 부담해야할 돈)
>
> 담당자와는 더는 이야기가 되지 않아 이렇게 상담글을 올립니다.ㅠㅠ 혹시 아래 대법원 판례 계산식을 보내면 해결이 될까요.. 너무 긴 글 죄송합니다.
>
> *네이버에서 손해사정사님의 글과 함께 여러 글을 찾아봤으며 2023년 9월 11일의 답변을 보고 질문 드립니다.
>
> "보험회사로부터
> 실비보험금 2022년 발생분(지급분 아님)
> 지급내역서를 달라고 하세요.
>
>
> 단, 다음과 같이 3가지로 나누어
> 지급내역서를 발급해달라고 해야 합니다.
>
>
> 1) 일부본인부담금
> 2) 전액본인부담금
> 3) 비급여(선택진료료, 선택진료료 외 포함)
>
>
> 그리고, 건강보험공단 홈페이지에 가서
> 질문자님의 건강보험료 납부 소득분위와
> 4) 소득분위에 따른 상한액을
> 확인해보세요.
>
>
>
> 1) 금액에서
> 4) 금액을 빼고 남은 금액이
> 2022년 상한액 초과금 납부금액이 됩니다.
> (이 계산식에 관한 대법원 판례 있습니다)
>
> 따라서, 위 과정을 확인하여
> 반환액이 많은 경우
> 그 금액을 돌려달라고 하고
>
> 정당한 요청이 받아들여지지 않을 경우
> 관련 자료를 주시면
> 손해사정을 해드리겠습니다."
>
>
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